* Datos Obligatorios
Código SIACI: SK3Q
Oficina tramitadora: * DIRECCION GENERAL JUVENTUD Y DEPORTES
Persona física Nº NIF Nº NIE
Apellido 2:
Persona jurídica
Tipo de vía: * Autovía Avenida Bajada Calle Camino Carretera Cuesta Glorieta Paseo Parque Pasaje Plaza Rambla Ronda Travesía Vía Domicilio: * Nº:
Provincia: * Población: * Código Postal: *
Teléfono: * Teléfono móvil: e-mail: *
Fecha nacimiento: * (formato dd/mm/aaaa)
Sexo: * Mujer Hombre
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Tipo de Documento: Nº NIF Nº NIE Número de documento:
Nombre: Apellido 1: Apellido 2:
Tipo de vía: Autovía Avenida Bajada Calle Camino Carretera Cuesta Glorieta Paseo Parque Pasaje Plaza Rambla Ronda Travesía Vía Domicilio: Nº:
Provincia: Álava Albacete Alicante Almería Asturias Ávila Badajoz Baleares Barcelona Burgos Cáceres Cádiz Cantabria Castellón Ceuta Ciudad Real Córdoba Cuenca Gerona Granada Guadalajara Guipúzcoa Huelva Huesca Jaén La Coruña La Rioja Las Palmas León Lérida Lugo Madrid Málaga Melilla Murcia Navarra Orense Palencia Pontevedra Salamanca Sta.Cruz Tenerife Segovia Sevilla Soria Tarragona Teruel Toledo Valencia Valladolid Vizcaya Zamora Zaragoza Población: Código Postal:
Teléfono: Teléfono móvil: e-mail:
Fecha nacimiento: (formato dd/mm/aaaa)
Mujer Hombre
Si existe representante, las comunicaciones que deriven de este escrito se realizarán con el representante designado por el interesado
6.1.a) Consentimiento del interesado del Reglamento General de Protección de Datos; 6.1.c) Cumplimiento de una obligación legal del Reglamento General de Protección de Datos; 6.1.e) Misión en interés público o ejercicio de poderes públicos del Reglamento General de Protección de Datos.
Datos de categoría especial: 9.2.h) el tratamiento es necesario para fines de medicina preventiva o laboral, evaluación de la capacidad laboral del trabajador, diagnóstico médico, prestación de asistencia o tratamiento de tipo sanitario o social, o gestión de los sistemas y servicios de asistencia sanitaria y social del Reglamento General de Protección de Datos.
Ley 5/2015, de 26 de marzo, de la Actividad Física y el Deporte de Castilla-La Mancha.
Autorizo a la Consejería de Educación, Cultura y Deportes a la captación de imágenes en las actividades del Programa Somos Deporte 3-18, así como su posible publicación o difusión con fines de promoción institucional del programa de carácter público y no comercial, en portales de Internet, plataformas, páginas web o publicaciones impresas del centro educativo o de la Consejería de Educación, Cultura y Deportes o a través de las redes sociales y otros medios de comunicación o difusión públicos previstos en el tratamiento descrito.
Puede retirar este consentimiento en cualquier momento.
Inscripción en el Programa Somos Deporte 3-18 para el curso 2024-2025:
Declaraciones responsables:
La persona firmante, en su propio nombre o en representación de persona interesada o entidad que se indica, declara que todos los datos consignados son veraces, declarando expresamente que:
Son ciertos los datos consignados en la presente solicitud comprometiéndose a probar documentalmente los mismos, en caso de ser propuesta como entidad beneficiaria.
Igualmente la persona firmante declara conocer que en caso de falsedad en los datos y/o en la documentación aportados u ocultamiento de información, de la que pueda deducirse intención de engaño en beneficio propio o ajeno, podrá ser excluida de este procedimiento de concesión de ayuda o subvención, podrá ser objeto de sanción (que puede incluir la pérdida temporal de la posibilidad de obtener ayudas públicas y avales de la Administración) y, en su caso, los hechos se pondrán en conocimiento del Ministerio Fiscal por si pudieran ser constitutivos de un ilícito penal.
Autorizaciones
Con la presentación de esta solicitud y de acuerdo con el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, la CONSEJERIA DE EDUCACION, CULTURA Y DEPORTES podrá consultar o recabar documentos elaborados por cualquier Administración salvo que conste en el procedimiento su oposición. En particular, se recabarán lo siguientes datos, salvo que SE OPONGA EXPRESAMENTE a la consulta marcando las siguientes casillas:
ME OPONGO a la consulta de los datos acreditativos de identidad de la persona o entidad solicitante.
ME OPONGO a la consulta de los datos acreditativos de identidad de la persona representante.
En el caso de que se haya opuesto a alguna de las opciones anteriores, debe aportar los datos y documentos respectivos para la resolución del presente procedimiento.
ORGANISMO DESTINATARIO: CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTES, DIRECCIÓN GENERAL DE JUVENTUD Y DEPORTES.
DIR3: A08014350